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  亿百体育2023年5月9日13时08分,哈密高新区南部循环经济产业园哈密绿建环保科技材料有限责任公司发生一起机械伤害一般事故,造成1人死亡,

  事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,经哈密市伊州区人民政府批准,伊州区成立由副区长任组长,哈密高新区管委会,区应急管理局亿百体育、纪委监委、公安局、人社局、总工会等单位部门分管负责人组成的“5·09”事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查,同时邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、询问当事人、综合分析等调查取证方式,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,制定了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

  哈密绿建环保科技材料有限责任公司(以下简称绿建公司)成立于2017年3月23日,统一社会信用代码91652201MA77BM1A4U,注册类型为有限公司,注册地址为新疆哈密市伊州区南部循环经济产业园东海路西侧恒信大道北侧,法定代表人为王某,注册资本叁仟万元人民币。经营范围为:建筑材料的采购、研发、生产和销售;粉煤灰、矿粉的采购、加工与销售;市政工程;工程技术咨询;环保设备开发与制造;普通货物道路运输;(依法需经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  2021年9月1日,哈密绿建环保科技材料有限责任公司与广旭公司签订了为期两年的《派遣服务协议》,未签订《安全管理协议》。

  1.合同签订情况。艾**提·尼*孜于2022年3月24日与哈密广旭人力资源发展有限公司签订了劳动合同书,约定岗位工种为电工,持有有效的中华人民共和国特种作业操作证,类别电工作业,有效期至2022年6月18日。2022年2月24日被派遣至哈密绿建环保科技材料有限责任公司。

  2.培训教育情况。哈密绿建环保科技材料有限责任公司提供了艾**提·尼*孜安全教育培训资料、《安全管理制度》和《岗位安全操作规程》等相关资料。艾**提·尼*孜的《三级安全教育记录卡》中记录艾**提·尼*孜在2023年2月21日一天时间内就完成了72学时的“三级”安全教育,安全培训教育造假。

  2023年5月9日13时05分,哈密绿建环保科技材料有限责任公司正常生产期间,当班班长郑某发现1号车间制砖机底料门信号灯故障,在操作室将制砖机液压控制器关停(未关停制砖机总电闸),后通过电话安排维修电工艾**提·尼*孜对故障处进行维修。

  视频监控显示,13时07分24秒,艾**提·尼*孜将故障排除后,当班班长郑某在制砖机事发处对现场员工喊道:“我要试机子,大家走开”。

  13时08分04秒,郑某在未对制砖机周围进行安全确认的情况下,通过控制按钮启动制砖机(此时维修电工艾**提·尼*孜将头部探入制砖机冲压模块内部确认制砖机底料门信号灯是否恢复正常),制砖机冲压模块启动后将艾**提·尼*孜头部挤压在冲压模块模头处。

  郑某启动按钮后,抬头看到艾**提·尼*孜头部卡在冲压模块模头处(该制砖机冲压模块为液压驱动亿百体育,冲压完成后自动复位),立即通过操作台控制按钮关停制砖机,随即跑向冲压模块模头对艾**提·尼*孜进行救援。

  13时08分47秒,当班人员杜某强拨打120急救电线报警电话,并通过电话向绿建公司安全生产负责人白某存报告事故情况。

  13时10分31秒,白某存赶到现场确认情况后,通过电话向绿建公司经理王某汇报事故情况。

  13时40分许,伊州区人民医院120急救车到达现场,事故现场距伊州区人民医院约18公里,经随车医生确认艾**提·尼*孜无生命体征。

  2023年5月9日13时08分事故发生后,哈密绿建环保科技材料有限责任公司相关人员13时45分向伊州区应急管理局上报,伊州区应急管理局随即向伊州区委、区政府和哈密市应急管理局书面报送事故快报。

  从本起事故应急救援处置总体情况看,哈密绿建环保科技材料有限责任公司事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时;区政府和有关部门应急响应迅速,现场处置得当,善后依法处理得当。

  1.事发位置。事故现场位于哈密绿建环保科技材料有限责任公司1号车间制砖主机旁,制砖机主体高约2.3米亿百体育,宽约3.1米,长约4.7米,事发位置位于制砖机冲压模块模头处。

  2.防护装置设置情况。在制砖机两侧防护网缺失(哈密绿建环保科技材料有限责任公司在2019年将制砖机安装完毕,后期两侧防护网拆除后并未再安装,该防护网为硬隔离设施,未安装联锁保护装置)。

  3.现场其他情况。制砖机与操作室有宽约2米的通道,事故发生地位于操作室操作工位正前方约3米处。

  死者信息:艾**提·尼*孜,男,尔族。生前系哈密绿建环保科技材料有限责任公司使用的劳务派遣电工。

  1.哈密绿建环保科技材料有限责任公司擅自拆除并未及时恢复制砖机两侧防护网,导致设备不完好;操作规程落实不到位,是导致本起事故的间接原因。

  2.哈密绿建环保科技材料有限责任公司安全管理缺失,在艾**提·尼*孜特种作业操作证过期后仍安排其从事电工作业;制砖机检维修作业现场未设置监护人负责现场监护管理,是导致本起事故的间接原因。

  3.哈密绿建环保科技材料有限责任公司对艾**提·尼*孜安全教育培训造假;作业人员缺乏安全操作技能;安全意识淡薄,也是导致本次事故的间接原因。

  经事故调查组认定,哈密高新区南部循环经济产业园哈密绿建环保科技材料有限责任公司“5·09”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  郑某,哈密绿建环保科技材料有限责任公司一号生产车间班组长,未按照《成型机岗位操作规程》在设备故障后向带班人员请示,私自安排人员进行维修;未确认艾**提·尼*孜是否安全离开的情况下开动机器试机。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关处理。

  1.王某,哈密绿建环保科技材料有限责任公司法定代表人,经理,主持公司全面工作,安全生产第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,安全检查工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对该起事故负重要领导责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、第三、第五项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议由区应急管理局对王某处37741.81元(上一年年收入百分之四十的罚款)的行政处罚。

  2.白某存,哈密绿建环保科技材料有限责任公司经理助理(分管安全生产工作),负责安全监督检查工作,未制定设备检维修制度,操作规程落实不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生应负重要责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项亿百体育、第二项、第五项、第六项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由区应急管理局对白某存处22004.39元(上一年年收入百分之三十的罚款)的行政处罚。

  3.王*,哈密绿建环保科技材料有限责任公司安全科科长,负责绿建公司安全监督检查工作,在艾**提·尼*孜特种作业操作证过期后仍安排其从事电工作业,作业现场未设置监护人员,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生应负重要责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由区应急管理局对王*处27377.4元(上一年年收入百分之三十的罚款)的行政处罚。

  4.对此次事故负有责任的其他人员,由哈密绿建环保科技材料有限责任公司依据内部管理制度进行处理,并将处理结果报事故调查组备案。

  1.哈密绿建环保科技材料有限责任公司,未制定设备检维修制度,操作规程落实不到位,在艾**提·尼*孜特种作业操作证过期后仍安排其从事电工作业,作业现场未设置监护人员,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定和《新疆尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定,建议由区应急管理局给予50万元罚款的行政处罚。

  经事故调查组核实,哈密高新区管委会安全环保部监管人员于2023年2月27日、3月8日对该企业开展安全生产检查工作亿百体育,已履行属地监管职责,但未提醒企业对易导致该类隐患的风险因素采取有效的防范措施,建议不予追究哈密高新区管委会相关责任人员责任。

  (一)哈密绿建环保科技材料有限责任公司要认真履行安全生产主体责任,要加强对本单位的安全生产管理,一是要完善本单位的安全生产管理制度和岗位安全操作规程,要加强对安全操作规程执行情况的管理,严格督促员工遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。二是要加强对企业安全风险的辨识和管控,全面开展风险辨识,制定管控措施并严格落实。三是严格执行与承包、承租、劳务派遣等单位签订安全生产管理协议,严格监督检查其安全管理工作,确保其安全管理工作落到实处,严格落实安全生产考核机制,对其不定期进行安全生产考核。四是要加强对从业人员安全培训管理,尤其对特种作业人员培训持证情况重点监督,确保特种作业人员持证上岗。五是要认真吸取事故教训,要举一反三,认真做好各项安全管理工作,狠抓作业现场“三违”现象,及时发现和消除各类隐患,有效避免事故发生。加强警示教育,提升从业人员的安全意识、安全技能。加强作业现场的安全管理,制定强有力的措施,严防违章指挥、违章作业等行为的发生。

  (二)高新区管委会要加强对辖区内企业的安全管理。高新区管委会配合哈密市及属地各职能部门履行属地各项管理职责。汲取事故教训,严格贯彻安全生产工作责任制,提高安全监管人员业务能力,认真履行各内设机构的安全生产工作职责。

  哈密高新区南部循环经济产业园哈密绿建环保科技材料有限责任公司“5·09”机械伤害事故调查组

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